【山东国济医院】认识血液病之——类风湿性关节炎：当关节炎症“侵袭”血液系统
类风湿性关节炎（RA）是一种慢性、全身性、侵蚀性的自身免疫性疾病，它对关节的破坏常常令人印象深刻，但它与血液系统之间的紧密联系却容易被忽视。深入了解类风湿性关节炎及其对血液系统的影响，对于患者的诊断、治疗和康复至关重要。
类风湿性关节炎的本质
类风湿性关节炎的发病机制犹如一场复杂的 “内部战争”。人体的免疫系统本应是保卫身体的 “卫士”，但在类风湿性关节炎患者体内，免疫系统却出现了紊乱，错误地将关节滑膜识别为外来的侵略者，并发动攻击。滑膜组织在这种持续的攻击下发生炎症反应，大量的炎症细胞浸润，释放出各种炎症因子，如肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）、白细胞介素 - 6（IL - 6）等。这些炎症因子不仅会引起关节的疼痛、肿胀和僵硬，还会随着血液循环影响全身各个系统，包括血液系统。
类风湿性关节炎的血液系统表现
贫血：这是类风湿性关节炎最为常见的血液系统并发症之一。贫血的发生机制较为复杂，主要有以下几个方面。首先，炎症状态下，体内的炎症因子会抑制骨髓造血功能，使得骨髓生成红细胞的能力下降。其次，炎症会导致铁代谢紊乱，铁在体内的转运和利用出现障碍。正常情况下，铁是合成血红蛋白的关键原料，铁利用障碍就会导致血红蛋白合成减少，从而引发贫血。这种贫血大多表现为正细胞正色素性贫血，患者常常会感到面色苍白、头晕、乏力，活动后心慌、气短等。
白细胞减少：部分类风湿性关节炎患者会出现白细胞计数降低的情况，尤其是中性粒细胞减少更为常见。一方面，免疫紊乱导致白细胞在血液循环中被破坏增加；另一方面，治疗类风湿性关节炎所使用的一些药物，如甲氨蝶呤等，也可能对骨髓造血功能产生抑制作用，导致白细胞生成减少。白细胞是人体抵御感染的重要防线，白细胞减少会使患者的抵抗力下降，更容易受到细菌、病毒等病原体的侵袭，增加感染的风险。患者可能频繁出现感冒、呼吸道感染、泌尿系统感染等疾病，且感染后症状可能较为严重，恢复时间也相对较长。
血小板增多：在类风湿性关节炎活动期，部分患者会出现血小板计数升高的现象。这主要是由于炎症刺激机体产生一系列应激反应，促使骨髓造血干细胞向巨核细胞分化增加，从而导致血小板生成增多。血小板增多虽然在一定程度上有助于止血，但同时也会增加血栓形成的风险。如果血小板在血管内异常聚集形成血栓，可能会堵塞血管，影响相应组织器官的血液供应，引发严重的并发症，如心肌梗死、脑梗死等。
类风湿性关节炎的诊断要点
临床症状：类风湿性关节炎具有一些典型的临床症状，有助于早期识别。对称性、多关节疼痛是其常见表现，疼痛通常较为持久，且在早晨起床时尤为明显，患者会感到关节僵硬，活动受限，这种晨僵现象一般会持续超过 1 小时，随着关节的活动，僵硬感会逐渐减轻，但在病情严重时，即使经过活动，晨僵也可能难以完全缓解。常见受累关节包括近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节，随着病情进展，膝关节、踝关节等大关节也可能受到累及。关节疼痛和肿胀往往呈对称性，即身体两侧相同的关节同时或先后发病。
实验室检查：类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 - CCP）是诊断类风湿性关节炎的重要血清学指标。类风湿因子是一种针对自身 IgG Fc 段的自身抗体，在类风湿性关节炎患者中，约 70% - 80% 的患者 RF 呈阳性，但 RF 并非类风湿性关节炎所特有，其他一些疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也可能出现 RF 阳性。相比之下，抗 - CCP 抗体对类风湿性关节炎的诊断具有较高的特异性，其阳性预测值较高，有助于早期诊断类风湿性关节炎。此外，C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）等炎症指标在类风湿性关节炎活动期通常会明显升高，它们可以反映疾病的活动程度，医生通过监测这些指标的变化，能够了解病情的进展和治疗效果。
影像学检查：X 线检查是常用的影像学方法，早期可表现为关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽，随着病情发展，会出现关节间隙狭窄、骨质破坏等典型表现。超声检查能够清晰显示关节滑膜的增厚、关节腔积液以及软骨和骨质的侵蚀情况，对于早期发现关节病变具有重要价值。磁共振成像（MRI）则可以更敏感地检测到关节软骨、骨髓水肿等早期病变，为疾病的早期诊断和病情评估提供更详细的信息。
类风湿性关节炎的治疗策略
药物治疗：抗风湿药物（DMARDs）是治疗类风湿性关节炎的核心药物，其作用是延缓病情进展，控制关节炎症，防止关节破坏。甲氨蝶呤是目前治疗类风湿性关节炎的首选药物，它通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，从而抑制淋巴细胞和其他免疫细胞的增殖和功能。来氟米特也是常用的 DMARDs 药物，它在体内的活性代谢产物 A77 1726 可以抑制嘧啶的从头合成途径，从而抑制淋巴细胞的活化和增殖。除了传统的 DMARDs 药物，生物制剂在类风湿性关节炎的治疗中也发挥着越来越重要的作用。例如，肿瘤坏死因子拮抗剂（如依那西普、英夫利昔单抗等）可以特异性地阻断 TNF - α 的生物学活性，有效减轻炎症反应，显著改善关节症状。对于血液系统并发症，如贫血，若为缺铁性贫血，可补充铁剂进行治疗；若因促红细胞生成素产生减少导致贫血，可使用促红细胞生成素进行治疗。白细胞减少时，医生会根据具体情况调整治疗药物，必要时使用升白细胞药物，如粒细胞集落刺激因子等。
康复治疗：康复治疗在类风湿性关节炎的治疗过程中不可或缺。物理治疗包括热敷、冷敷、按摩、针灸等，可以缓解关节疼痛和僵硬，促进局部血液循环，减轻炎症反应。运动疗法对于维持关节功能、防止关节畸形具有重要意义。患者可以在医生或康复治疗师的指导下进行适当的关节活动度训练、肌力训练等。例如，进行简单的手指屈伸运动、握拳伸展运动，有助于保持手指关节的灵活性；进行膝关节的屈伸训练，可以增强膝关节周围肌肉的力量，稳定关节。但运动要注意适度，避免过度劳累加重关节损伤。
中西医结合治疗：中医认为类风湿性关节炎属于“痹证”范畴，多因风寒湿邪侵袭、气血运行不畅所致。治疗上以祛风散寒、活血通络为主。常用的中药包括雷公藤、青风藤、白芍等。雷公藤具有抗炎、免疫抑制作用，能够显著改善类风湿性关节炎患者的关节症状；青风藤具有祛风除湿、通络止痛的作用；白芍则能够养血柔肝、缓急止痛。现代药理研究表明，这些中药成分能够调节免疫系统功能，抑制炎症因子的释放，从而减轻关节炎症反应。在临床应用中，中药与西药联合使用可以增强疗效，减少西药的副作用。例如，雷公藤多苷片联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎，可以显著改善患者的关节症状，降低疾病活动度。
类风湿性关节炎是一种需要长期管理的疾病，患者需要与医生密切配合，积极接受治疗，定期复查，同时注重康复治疗和日常生活中的自我护理，以尽可能地控制病情，减少血液系统等并发症的发生，提高生活质量。
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